En la práctica clínica es frecuente observar en los niños que han pasado por intervenciones quirurgicas con post operatorios complicados o prolongados, en enfermedades crónicas con marcado sufrimiento, o con secuelas de tratamientos oncológicos, como la quimioterapia y la radioterapia, cambios conductales en la estructura de la personalidad que estan directamente ligadas a la forma en que han vivido la experiencia del dolor y el sufrimiento. Esta forma difiere en algunos aspectos de cómo se tramita esta situación en los adultos.
El abordaje de este tema desde la reflexión teórica no es posible sin una de elaboración a partir de la escritura que se ha instalado constitutivamente en el sujeto por la spaltung originaria, efecto de la división que corresponde a la falta de objeto.
Es necesario recordar que el sujeto se constituye a través de la separación y la alienación del Otro ,operación que sitúa como resto pérdido al objeto “a” y genera el sujeto barrado.
El viviente paga con una cuota de su materia gozante el recibo de la introducción en el elnguaje y en un universo simbólico. El resto de goce perdido por el viviente constituye el objeto “a”.
Esto quiere decir que no hay dolor y sufrimiento sin sujeto y no hay sujeto sin dolor.
El primer dolor psiquico se establece ontogénicamente como dolor por la pérdida de objeto y es el modelo de todo dolor posterior que altera la unidad precaria del yo constituyendo un limite a la construcción imaginaria del cuerpo, jaqueando la omnipotencia infantil y produciendo un efecto de deslizamiento del sujeto hacia el síntoma.
El ideal médico que establece Claude Bernard, al identificar la salud, como el silencio de los órganos, coloca al dolor, al sufrimiento y al síntoma en el lugar de la palabra.
Simultáneamente la semiología médica eleva los síntomas a la categoría de lenguaje de los signos y hace hablar al síntoma provocando un efecto de lectura dando lugar a la mirada clínica. De esta forma, el corpus médico sustituye la palabra por la lectura del síntoma del cuerpo.
A los psicoanalistas nos interesa recuperar la palabra del sujeto, para tratar de evitar que se produzca un efecto de sustitución y deslizamiento del ser-parlante al ser –sufriente.
El dolor y el sufrimiento, sin la intermediación o el suplemento de la palabra se instala como un significante único que obtura y silencia toda cadena que intente desalojar ese trono insufrible que obtura la palabra y sutura al sujeto.
La Enfermedad se configura así, como una metáfora del sujeto, y por eso se puede hablar de un niño oncológico, de un paciente terminal, de un hipertenso, de una psicosis infantil, o de un niño autista.
Esta operación es posible porque la enfermedad puede nombrar subrogadamente al sujeto, pero con el dolor y el sufrimiento no hay nombre que lo designe.
El Dolor es in-nombrable, se lo puede localizar en un mapa imaginario o en una escala simbólica, pero es indecible. No hay palabra que lo sustantive, solo se lo puede predicar o calificar. Hasta se puede hacer una escala de dolor, pero no puede ser nombrado.
La angustia que acompaña al dolor y al sufrimiento estrangula y obtura las palabras. El habla abre el espacio del alivio y de la superación del dolor dejando una apertura posible para que advenga la condición del sujeto.
El desplegamiento de la palabra es equivalente al deseo de decirse, de ser-dicha y no des-dicha.
Cuando la palabra cesa y es sutituída metonímicamente por el dolor, la des-dicha es una forma de designar el sufrimiento y el desalojo del sujeto. El sujeto se desliza por las vías del sufrimiento y del dolor.
Cuando el dolor se hace insoportable el sujeto se desvanece, entra en un fadding sostenido y al final se convierte en objeto , en un cuerpo para la medicina, en un cuerpo para el otro.
En este caso el médico está ahí con su saber sobre el real del cuerpo, pero sin soportar una demanda en sentido estricto del sufriente, que lo único que quiere es que el médico silencie el cuerpo, que lo haga dormir.
Esta es una paradoja diferencial con el analista cuya función es mantener al sujeto despierto.
En los niños y adolescentes, la captura del sujeto por el dolor, les deja inermes y desamparados. Ante el avance del dolor, los niños ,mas que nadie, no tienen explicaciones, no tienen palabras. A los adultos les pasa algo similar, aunque pueden simbolizarlo mejor.
En una carta del 10 de mayo de 1923, de Freud a Lou Andreas Salomé, en respuesta a uan anterior de ella en la que ésta se solidarizaba con Freud por el sufrimiento ocasionado por las prótesis de su mandibula debida al cáncer que padecía y Freud escribe.” Comparto su opinión sobre el desamparo que experimentamos ante el dolor e igual que usted lo encuentro desesperante y si fuese posible reprocharlos a alguien, lo considero, personalmente innobles”.
Freud hace al dolor responsable de la pérdida de la dignidad humana. Otra forma de decir, de la pérdida de la condición de sujeto.
Sebastio Salgado denuncia con sus fotografías el dolor mudo y universal de los niños y muestra porqué la fotografía es el lenguaje predilecto del dolor y el punto ciego del sufrimiento.
El dolor y el sufrimiento no son el horror. El dolor y el sufrimiento no son del orden de lo Real, están más acá de la disolución del sujeto.
El sufrimiento a diferencia del horror, que presentifica la irrupción de lo real, se asienta en lo imaginario.
El sufrimiento tiene una imagen precisa. La iconografía religiosa se basa en la imagen del Cristo Sufriente.
Por ello con el dolor, el sujeto se sitúa por debajo del significante que lo sustituye, y aquel se transforma en un significante privilegiado para el saber médico.
En el dolor, el cuerpo se transforma en un yo sufriente, que altera sustancialmente la relación que mantiene el sujeto consigo mismo, no sólo con su esquema corporal, sino también en relación con la alteridad, con el otro..
La experiencia de la alteridad, la relación con el otro, produce en los niños y adolescentes un efecto de confrontación y verificación de las anteriores identificaciones imaginarias del yo que lo refuerzan, debilitan o modifican y es responsable de los procesos de adaptación grupal con los semejantes.
Aquellos que estan capturados por el dolor y el sufrimiento, son sometidos a un cambio autoplastico identificatorio a ese rasgo, que se impone sobre la relación con los otros.
El dolor físico en los niños y adolescentes paraliza el tiempo como devenir e instala una diferencia, no entre un antes y después de la enfermedad, sino en la percepción de si mismo como el niño que fue antes y el otro que es ahora. El niño y el adolescente se sienten Otro para si mismo, en un efecto de Ruptura Ontológica.
El dolor les imprime en una pantalla interior una imagen de si mismos en la que no se reconocen, es un sentimiento próximo a la despersonalización y la relación consigo mismo se vuelve otra. Se tornan extraños a si mismos y se acercan en el sentido freudiano, a una experiencia siniestra. Se convierten en extraños y ajenos para si mismos.
La experiencia del sufrimiento insoportable produce una negatividad especular que escudriña el dolor plañidero y por todo intento de simbolización sólo se articulan monosilabos, gemidos, sílabas dolientes.
Para el Freud del Proyecto para Neurólogos, en la génesis del dolor se encuentra una sobrecarga de excitación y la imposibilidad de descargarla, o en el Block maravilloso por un aumento de la percepción, pero también en el manuscrito sobre la Melancolía advierte sobre una” inhibición psíquica con un empobrecimiento pulsional y el dolor por ello”, abriendo de este modo un pasaje del dolor físico al dolor psiquico.
El dolor al presentarse inervando al cuerpo arrastra consigo un desprendimiento del afecto y este “desprendimiento” tiene su raíz concomitante con la pérdida libidinal.
De esta forma el dolor no se genera exactamente por efecto de una hipercarga inmovilizada, sino porque el dolor retiene la cadena significante e impide toda investidura pulsional y de la pulsión no podemos saber nada, si no se enlaza con una representación.
Así se abre el transito del dolor físico, al dolor moral que es un rechazo a toda investidura libidinal y desliza al sujeto en la anedonia.
El dolor físico es centrípeto y metonímico. El sujeto es sustituido por la parte doliente, ya sea el pulgar o una muela que es tomada por el todo, como las velas sustituye al barco.
El dolor moral, sin embargo, es centrífugo respecto al sujeto y produce la retirada no sólo de la investidura sino también del sujeto. Tiene que ver con la condición del lenguaje y del deseo.
Por ello es necesaria la presencia del analista ahí, para instaurar un lugar que sostenga al sujeto y que sepa escuchar quizá el síntoma primordial que el dolor enmascara: la anedonia.
La anedonia es uno de los síntomas silenciosos que en los procesos de enfermedad infantil y adolescentes se hacen presentes. Por ejemplo en los tumores cerebrales infantiles es siempre un síntoma princeps para indicar la existencia del mal, pero no se presenta sólo en estos cuadros, sino que se instala de manera particular en todo proceso morboso que curse con dolor.
Las madres que detentan un tipo de saber especial sobre sus hijos, saben que cuando estos no tiene ganas de nada, cuando les abandona todo tipo de anhelos, algo no funciona, algo va mal.
A los adultos les pasa algo semejante.
Hace varios años, pude asistir a un enfermo terminal desahuciado por el saber médico, más allá de los plazos previsibles. Se trataba de un joven arquitecto que ante el diagnóstico fulminante de una cáncer digestivo con metástasis generalizada, se aferró con ayuda de su compañera y del análisis a tratar de sostener su deseo en unas prácticas sexuales que realizaban en condiciones sumamente especiales y difíciles pero que duraron casi un año.
En la práctica clínica también se puede constatar la diferencia en la evolución de enfermedades oncológicas cuando los pacientes mantienen o recuperan las ganas de hacer, las ganas de vivir y vuelven a instalar la falta, aunque esta falta se revista de falta de tiempo.
¿ Quien entonces mejor que el analista para poder escuchar y sostener el deseo? ¿ No es acaso la mejor forma para preservar al sujeto, que mantener su condición deseante, a pesar del cuadro patológico que presente?
Este es el reto que debemos sostener.
